Ce questionnaire de santé permet d'évaluer la nécessité d'une consultation médicale pour poursuivre votre activité.
       Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON

       Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.

    
       DURANT LES 12 DERNIERS MOIS : 

1. Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?

2. Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?

3. Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

4. Avez-vous eu une perte de connaissance ?

5. Êtes-vous enceinte ?

6. Fumez-vous régulièrement (Tabac, cannabis, autres drogues) ?

7. Consommez-vous régulièrement de l'alcool ?

8. Souffrez-vous d'une maladie chronique ?

9. Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (Hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
   
   A CE JOUR :

10. Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc...) ?

11. Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé
    
    (1) NB :

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        Si vous avez répondu OUI à une seule ou plusieurs questions :

        Nous vous conseillons de consulter votre médecin en lui présentant ce questionnaire rempli pour avoir son avis sur la poursuite de votre

       pratique